Передовая фармакология: cavum nasi

Влияние лираглутида на массу и функцию β-клеток

На сегодняшний день единственной возможностью оценки функ­циональной активности бета-клеток in vivo является модель оценки гомеостаза НОМА-В (homeostasis model assessment): при по­мощи специальной формулы рассчитывается соотношение глюкозы натощак и уровня инсулина плазмы.

По данным серии исследований, применение лираглутида сопровождалось значительным повышением НОМА-В на 40-71 %, а также изменением соотношения проинсулин/инсулин, что может косвенно отражать способность препарата к восстановлению функциональной активности бета-клеток поджелу­дочной железы.

• Улучшение функции β-клеток, оцененной по индексу НОМА-В, было значимо выше при терапии лираглутидом в обеих дозах по срав­нению с плацебо и росиглитазоном и сопоставимым с тако­вым при применении глимепирида.
• Лираглутид в дозе 1,8 мг однократно вызывал значимо большее увеличение индекса НОМА-В (на 32 %) по сравнению с эксенатидом в дозе 10 мкг дважды в день (на 3 %).
• В 26-недельном, рандомизированном, открытом исследо­вании лираглутида в сравнении с ситаглиптином в комбинации с метформином у пациентов с СД 2-го типа улучшение функции β-клеток по индексу НОМА-В было значимо выше на ли­раглутиде в обеих дозах по сравнению с ситаглиптином.

Влияние лираглутида на массу тела пациентов с СД2

В различных исследованиях было показано, что лираглутид приводит к значимому сниже­нию массы тела как при монотерапии, так и в составе комбинированной терапии, в сравнении с глитазонами и инсулином гларгин, которые традиционно вызы­вают увеличение массы тела (рис. 12).

Потеря веса происходила в первые 16 недель лечения и поддержи­валась на достигнутом уровне в течение года лечения. Уменьшение веса было тем выраженнее, чем выше был исходный индекс массы тела (от 2 до 7 кг в год). Потеря массы тела происходила в основном за счет висцерального жира, что подтверждалось как уменьшением окружности талии (-3-3.6 см), так и исследованием композиционного состава тела с помощью компьютерной томографии.

Терапия лираглутидом в сравнительном исследовании с ситаглиптином также сопровождалась более значимым снижением массы тела: -3,38 кг и -2,86 кг для дозировок, соответственно, 1,8 мг и 1,2 мг, в сравнении с -0,96 кг для ситаглиптина.

Высокая эффективность лираглутида в отношении снижения мас­сы тела предполагает возможность его применения в буду­щем для лечения ожирения (в настоящее время препарат зарегистриро­ван только для терапии СД2).

Оборудование

Иглы для внутримышечных инъекций должны быть такой длины, чтобы они достигли мышцы, и при этом не менее четверти иглы должны оставаться над кожей. Чаще всего для внутримышечных инъекций используются иглы калибра 21G (зеленые) или 23 (синие), длиной от 3 до 5 см. Если у пациента много жировой ткани, то для выполнения внутримышечных инъекций требуются более длинные иглы, чтобы они достигли мышцы. Cockshott et al (1982) обнаружили, что толщина подкожно-жировой клетчатки у женщин в ягодичной области может быть на 2.5 см больше, чем у мужчин, поэтому стандартная инъекционная игла 21 G длиной 5 см достигает большой ягодичной мышцы только у 5% женщин и 15% мужчин!

Beyea и Nicholl (1995) рекомендовали смену иглы при выполнении внутримышечной инъекции после набора препарата из ампулы или флакона, чтобы быть уверенными в том, что игла чистая, сухая и острая.

Если иглой уже прокалывали резиновую крышку флакона, то она тупится, и в этом случае инъекция будет более болезненной, так как кожу приходится прокалывать с большим усилием.

Размер шприца определяется объемом вводимого раствора. Для внутримышечного введения растворов в объеме менее 1 мл, применяются только шприцы малого объема, чтобы точно отмерить нужную дозу препарата (Beyea и Nicholl 1995). Для введения растворов объемом 5 мл и более, лучше разделить раствор на 2 шприца и вводить в разные участки (Springhouse Corporation 1993)

Обратите внимание на наконечники шприцов — они имеют разное предназначение

Перчатки и вспомогательные материалы

В некоторых учреждениях правила требуют использования перчаток и фартуков во время выполнения инъекций. Следует помнить, что перчатки защищают медицинскую сестру от выделений пациента, от развития лекарственной аллергии, но они не обеспечивают защиты от повреждений от игл.

Некоторые медицинские сестры жалуются, что в перчатках им работать неудобно, особенно если изначально они учились выполнять ту или иную манипуляцию без них

Если медицинская сестра работает без перчаток, то нужно проявлять осторожность, и следить за тем, чтобы на руки ничего не попало — ни лекарств, ни крови пациентов. Даже чистые иглы надо сразу же утилизировать, их ни в коем случае нельзя повторно закрывать колпачками, иглы сбрасывают только в специальные контейнеры

Помните, что иглы могут упасть из лотков для инъекций на кровать пациенту, что может привести к травмам как у пациентов, так и у персонала.

Для защиты спецодежды от брызгов крови или растворов для инъекций можно использовать чистые одноразовые фартуки, также это полезно в тех случаях, когда необходим особый санэпидрежим (для профилактики переноса микроорганизмов от одного больного к другому). Нужно аккуратно снимать фартук после процедуры, чтобы попавшие на него загрязнения не вступали в контакт с кожей.

ВАЖНО (6):
Составьте список из всех способов, которые помогают уменьшить болезненность инъекций. Сравните с Таблицей 1.
Как вы сможете использовать больше способов уменьшения болезненности инъекций в вашей практике?

Таблица 1. Двенадцать шагов к тому, чтобы сделать инъекции менее болезненными

1
Подготовьте пациента, объясните ему сущность процедуры, так, чтобы он понял, что будет происходить, и четко выполнял все ваши инструкции
2
Поменяйте иглу после того, как вы набрали препарат из флакона или ампулы, и убедитесь, что она острая, чистая и достаточной длины
3
У взрослых и детей старше семи месяцев местом выбора для инъекций является передне-ягодичная область
4
Расположите пациента так, чтобы одна нога была слегка согнута — это уменьшает болезненность при инъекции
5
Если вы используете салфетки со спиртом, убедитесь, что до выполнения инъекции кожа полностью высохла.
6
Можно использовать лед или замораживающий спрей, чтобы обезболить кожу, особенно это важно для маленьких детей и пациентов, которые страдают фобией уколов.
7
Используйте Z-методику (Beyea и Nicholl 1995)
8
Меняйте стороны выполнения инъекций и отмечайте это в медицинской документации
9
Прокалывайте кожу аккуратно, под углом, близким к 90 градусам, чтобы предотвратить болезненность и смещение тканей
10
Аккуратно и медленно введите раствор, со скоростью 1 мл за 10 секунд, чтобы она распределилась в мышце
11
Перед тем, как убирать иглу, подождите 10 секунд, и вытаскивайте иглу под тем же углом, что и вводили
12
Не массируйте место инъекции после ее завершения, просто прижмите участок укола марлевой салфеткой

Уменьшение боли

Пациенты очень часто боятся выполнения инъекций, поскольку предполагают, что это больно. Боль обычно возникает вследствие раздражения болевых рецепторов кожи, или рецепторов давления в мышце.

Torrance (1989b) привел список факторов, которые могут вызывать боль:

• Игла
• Химический состав раствора лекарственного препарата
• Методика выполнения инъекции
• Скорость введения препарата
• Объем раствора лекарственного препарата

В Таблице 1 перечислены способы уменьшения болезненности от введения препарата.

У пациентов может быть сильная боязнь уколов и игл, страх, беспокойство — все это значительно усиливает болезненность при инъекциях (Pollilio и Kiley 1997). Хорошая техника выполнения процедуры, адекватное информирование пациента и спокойная, уверенная медсестра — лучший путь к уменьшению болезненности манипуляции и уменьшению реакции больного. Можно также использовать методики модификации поведения, особенно в случае, когда пациенту предстоят длительные курсы лечения, а иногда приходится применять безыгольные системы (Pollilio и Kiley 1997).

Предполагается, что обезболивание кожи льдом или охлаждающими спреями до укола позволяет уменьшить боль (Springhouse Corporation 1993), хотя в настоящее время нет доказательств эффективности этой методики, полученных в исследованиях.

Медицинские сестры должны понимать, что пациенты могут даже переживать синкопальные состояния или обмороки после обычных инъекций, даже если в остальном они вполне здоровы. Нужно выяснить, было ли такое ранее, и желательно, чтобы рядом была кушетка, на которую больной может прилечь — это уменьшает риск травм. Чаще всего такие обмороки случаются у подростков и молодых мужчин.

ВАЖНО (7):
Оцените возможность возникновения осложнений, которые мы обсуждали.
Запишите, что вы можете сделать, чтобы их предотвратить

Показания к применению препарата лираглутид у больных СД 2

• Пациентам с СД2 с избыточной массой тела или ожирением, не достигающим терапевтических целей на традиционных ПССП (НЬА1с > 7%);
• Пациентам с СД 2, не имеющим возможности строго соблю­дать режим питания (препарат может вводиться в течение суток в лю­бое время вне зависимости от приема пищи);
• Пациентам с СД2, отдающим предпочтение однократному введению препарата;
• Пациентам с СД2 с высоким риском гипогликемий;
• В качестве этапа, предшествующего назначению инсулинотерапии, при отсутствии выраженной декомпенсации СД (уровень НвА1с <8,0-8.5%), если снижение веса является желаемой целью.

Способ применения и дозы

Внутрь. Дозы препарата подбирают индивидуально в зависимости от тяжести заболевания и состава диеты.

Ферментные препараты следует принимать во время или сразу после каждого приема пищи.

Особенная лекарственная форма препарата Креон Микро с меньшим размером гранул
специально разработана для применения у детей, так как им трудно проглотить капсулу
целиком. Данная лекарственная форма позволяет более точно подобрать индивидуальную
дозу с более низкой активностью липазы, что необходимо для адекватного лечения детей.
Гранулы можно добавлять к небольшому количеству мягкой пищи, не требующей
пережевывания и имеющей кислый вкус (pH

Размельчение или разжевывание гранул, а также смешивание их с пищей или жидкостью с
pH более 5,5 может разрушить их защитную кишечнорастворимую оболочку. Это может
привести к раннему высвобождению ферментов в полости рта, снижению эффективности
и раздражению слизистых оболочек. Необходимо убедиться, что во рту не осталось
гранул.

Важно обеспечить достаточный постоянный прием жидкости пациентом, особенно при
повышенной потере жидкости. Неадекватное потребление жидкости может привести к
возникновению или усилению запора.. Доза для взрослых и детей при муковисцидозе

Начальная доза для грудных детей должна составлять от 2000 до 5000 липазных
единиц на каждое кормление (обычно 120 мл), затем доза должна быть
скорректирована, и составлять не более 2500 липазных единиц/кг на кормление
при максимальной суточной дозе 10000 липазных единиц/кг

Доза для взрослых и детей при муковисцидозе. Начальная доза для грудных детей должна составлять от 2000 до 5000 липазных
единиц на каждое кормление (обычно 120 мл), затем доза должна быть
скорректирована, и составлять не более 2500 липазных единиц/кг на кормление
при максимальной суточной дозе 10000 липазных единиц/кг.

Доза зависит от массы тела и должна составлять в начале лечения 1000 липазных
единиц/кг на каждый прием пищи для детей младше четырех лет, и 500 липазных
единиц/кг во время приема пищи для детей старше четырех лет и взрослых.

Дозу следует определять в зависимости от выраженности симптомов заболевания,
результатов контроля за стеатореей и поддержания адекватного нутритивного
статуса.

Суточная доза для большинства пациентов не должна превышать 10000
липазных единиц/кг массы тела или 4000 липазных единиц/г потребленного жира.

Введение через гастростомическую трубку

При наличии медицинских показаний препарат Креон Микро можно вводить через
гастростомическую трубку. Размер гранул препарата составляет 0,7–1,0 мм

Важно
убедиться в правильном выборе шприца и трубки с учетом размера гранул препарата.
Препарат Креон Микро содержит гранулы размером 0,7–1,0 мм и должен проходить
через трубку размером ≥ 12 Fr.

Общие рекомендации: для сохранения целостности гранул препарата Креон Микро и
предотвращения закупоривания трубки или слипания гранулы следует смешивать с
небольшим количеством густой жидкости с кислым значением рН или детским питанием
(например, с яблочным пюре, фруктовым соком, простым сиропом, жирным йогуртом)
(pH

— Налейте густую жидкость («густота нектара») с кислым значением рН (яблочное
пюре, детское питание, простой сироп, жирный йогурт) в небольшой чистый
контейнер (15 мл густой жидкости/яблочного пюре на мерную ложечку)

— Добавьте гранулы в контейнер. Аккуратно перемешайте, чтобы равномерно
распределить гранулы по жидкости.

— Если возможно, приостановите введение пищи через трубку и промойте ее
достаточным количеством воды (20–30 мл воды).

— Наберите смесь из контейнера в шприц для энтерального питания подходящего
размера, с учетом размера трубки и необходимого объема жидкости.

— Медленно вводите смесь через трубку, аккуратно надавливая на шприц

— Промойте трубку достаточным количеством воды (20–30 мл) и возобновите
питание, если необходимо

При использовании трубок меньшего размера (диаметра)

Примечание:

*На каждые 10000 ЕД липазы следует использовать примерно 10 мл 8,4 % раствора
натрия бикарбоната, что соответствует 800 мг натрия бикарбоната.

Необходимо убедиться, что гранулы растворены.

Доза при других состояниях, сопровождающихся экзокринной недостаточностью поджелудочной железы

Механизм действия

Молекула лираглутида была получена в результате модификации человеческого ГПП-1 путем замены одной аминокислоты (аргинина на лизин) в 34 пози­ции и присоединения к лизину С16 пальмитиновой кислоты в 26 позиции (рис. 8).

Эти изменения обеспечили защиту  лираглутида от расщеп­ления под действием ДПП-4, а также способность связывать­ся с альбумином плазмы и образовывать мицеллоподобные агрегаты в подкожно-жировой клетчатке. Эти агрегаты медленно всасывают­ся из подкожного депо и долго циркулируют в крови. Период полувыве­дения лираглутида составляет 10 — 14 часов, что обеспечивает его стабильную концен­трацию при однократном введении в сутки уже после 3 последовательных инъекций.

Являясь аналогом человеческого ГПП-1, лираглутид оказывает дейс­твие, подобное ГПП-1 человека:

• Глюкозозависимая стимуляция секреции инсулина и подавление секреции глюкагона.
  • На фоне гипергликемии лираглу­тид стимулирует секрецию инсулина и подавляет секрецию глюкагона, а при нормальных или низких значениях гликемии этих эффектов не наблюдается.
  • Данный механизм поз­воляет предупредить развитие гипогликемических состояний.
• Улучшение функции β-клеток (оценка по НОМА-В индексу и соотно­шению проинсулин/инсулин);
• Замедление эвакуации пищи из желудка и, в результате, снижение постпрандиальной гипергликемии.
• Ускорение процесса насыщения, что приводит к уменьшению потребляемой пищи и значимому уменьшению массы тела преимущественно за счет висцерального жира.
• Благоприятные сердечно-сосудистые эффекты (снижение систоличес­кого АД, уменьшение зоны инфаркта миокарда в эксперименте) за счет связывания лираглутида с рецептора­ми ГПП-1 в сердечной мышце.

Инновационные интраназальные препараты — настоящее и будущее

На протяжении последнего десятилетия продолжаются исследования, изучающие свойства интраназальных препаратов для системного применения. Так, изучено применение интраназального эстрадиола в качестве менопаузальной гормональной терапии женщинам во время менопаузы. Исследование с участием более 600 пациенток показало, что интраназальная терапия обеспечила незначительно менее выраженный эффект и существенно более благоприятную переносимость по сравнению с пероральными формами.

Уже разработана интраназальная форма инсулина. Считается, что она переносится лучше по сравнению с парентеральными, при сопоставимой эффективности. По оценкам специалистов, доход от продажи интраназального инсулина за 5 лет может превысить 10 миллионов долларов.

Ещё одна инновационная разработка — интраназальная инактивированная противогриппозная вакцина, которая обеспечивает как формирование системного иммунитета, так и стимуляцию местного иммунного ответа в носовой полости, являющейся входными воротами инфекции. Очевидно, что это лишь первые шаги в столь перспективном направлении фармакологии. Сегодня, когда в аптеках уже есть системные интраназальные средства, провизоры и фармацевты могут быть непосредственными свидетелями стремительного развития фармакологической науки и наблюдать за появлением всё новых инновационных препаратов с поистине удивительными свойствами.

Источники

1. Agarwal V., Mishra B. Recent trends in drug delivery systems: intranasal drug delivery. – 1999.
2. Гуревич К. Г. Разработка систем интраназальной доставки лекарственных средств //Качественная клиническая практика, 2008. № 1. С. 2-5.
3. Привалова А. М., Гуляева Н. В., Букреева Т. В. Интраназальное введение перспективный способ доставки лекарственных веществ в мозг //Нейрохимия, 2012. Т. 29. № 2. С. 93-93.
4. Яхкинд М. И., Таранцева К. Р. Наносистемы для интраназальной доставки лекарств //Известия Пензенского государственного педагогического университета им. ВГ Белинского, 2012. № 29.
5. Novel Drug Delivery Technologies. Misra A, Shahiwala A. Springer, 2019. – 448 p.
6. James Swarbrick. Encyclopedia of pharmaceutical technology. Thitd Edition. Volume 1. Informa healthcare, New York, London. 1170 p.

Лекарственные формы интраназальных системных препаратов

Самыми распространёнными и доступными интраназальными средствами системного действия сегодня являются капли в нос. Однако, наряду с простотой производства и применения для них характерна сложность дозирования: количество препарата, поступающего внутрь в форме интраназальных капель, сложно контролировать, что особенно опасно в случае применения сильнодействующих средств. Этого недостатка лишены дозированные спреи и аэрозоли, которые, так же, как и капли в нос, отличаются компактностью, удобством и простой применения, но при этом могут дозироваться с точностью от 25 мкл.

Для препаратов, плохо растворимых в воде, используют форму порошка. Их положительное свойство — отсутствие консервантов и устойчивость при хранении. Однако интраназальные порошки могут оказывать раздражающее действие на слизистую оболочку, что ограничивает их применение. В последние годы появились гели для интраназального применения, представляющие собой вязкие растворы или суспензии. За счёт отсутствия при их применении синдрома постназального затека увеличивается абсорбция лекарственных веществ и достигается оптимальный терапевтический эффект.

Интраназальная доставка в мозг

Перспективное направление фармакологии — создание интраназальных препаратов центрального действия. Инновационные технологии позволяют создать лекарственные препараты для интраназального введения, поступающие в головной мозг. Для этого в их состав вводят микро- и наноносители направленной доставки, отвечающие ряду требований: биосовместимость, нетоксичность, биодеградируемость, физическая стабильность в кровеносном русле, способность преодолевать гематоэнцефалический барьер и др.

На сегодняшний момент используются микрочастицы (диаметр 1–1000 мкм) на основе хитозана и гидроксипропилметилцеллюлозы. Последняя применяется для создания современной интраназальной формы трамадола, поступающего в головной мозг. В качестве наночастиц используются полимерные частицы, дендримеры, мицеллы, эмульсии, липосомы размером до 300 нм. Разработаны наночастицы, поверхность которых модифицирована полиэтиленгликолем («пэгилированные частицы»). Благодаря им удалось значительно уменьшить дозировку атипичного нейролептика сульпирида, обеспечив его накопление именно там, где это необходимо — в головном мозге.

Ещё один системный препарат, который используется интраназально — золмитриптан, оказывающий противомигренозное действие. Пероральные его формы имеют низкую биодоступность и плохо переносятся — они связаны с тошнотой. Интраназальная форма препарата, содержащая наноносители в виде мицелл, оказывает центральное действие и гораздо более активна по сравнению с парентеральной.

Сахароснижающий эффект лираглутида

Исследования показали, что лираглутид эффективнее других препаратов снижал уровень НвА1с во всех сериях испытаний. При этом максимальное сни­жение НвА1с на фоне монотерапии составляло 1,6% по сравнению с исходным значением.

При монотерапии лираглутид в дозе 1,8 мг в сутки продемонстрировал значимо большую эффективность, чем в дозе 1,2 мг в сутки (уровень НbА1с снизился на 1,6 и 1,2% соответственно), и значимо большую эффективность, чем монотерапия глимепиридом в дозе 8 мг в сутки (НbА1c с снизился на 0.9%) за 52 недели лечения (рис. 10).

• Через 1 год лечения количество больных, достигших целей лечения (НbА1 с < 7%), было значимо выше среди принимавших лираглутид в обеих дозах (58% и 62% в до­зах 1,2 мг и 1,8 мг, соответственно) по сравнению с глимепиридом в дозе 8 мг (31%).
• Во всех перечисленных исследованиях программы LEAD лираглутид обеспечивал быстрое и стабильное снижение гипергликемии натощак, бо­лее выраженное по сравнению с глимепиридом и росиглатизоном и со­поставимое с инсулином гларгин.
• При сопоставлении с миметиком ГПП-1 эксенатидом, лираглутид значимо эффективнее снижал уровень НbА1с (на 1,1 % против 0,8%) и гипергликемию натощак.
• Улучшение гликемического контроля на фоне лечения лираглу­тидом сопровождалось снижением риска развития гипогликемический: у пациентов на монотерапии не было отмечено ни одного эпизода тяжелой гипоглике­мии, частота легких гипогликемий составила менее 0,5 случая на пациента в год, что было существенно ниже, чем в группе глимепирида (2 слу­чая на больного в год).
  • Также легкие гипогликемии возникали реже у пациентов, получав­ших лираглутид, в сравнении с пациентами, получавшими эксенатид (1,93 на лираглутиде по сравнению с 2,60 случая на пациента в год на эксенатиде).
  • Повышение частоты легких ги­погликемий было отмечено в случае применения комбинации лираглутида с глимепиридом.

Издание The Lancet в 2010 г. опубликовало ре­зультаты первого междуна­родного многоцентрового 26-недельного рандомизи­рованного, открытого ис­следования лираглутида в сравнении с ситаглиптином в комбинации с метформи­ном у пациентов с СД 2-го типа.

• Лираглутид обеспечи­вает значительно большее снижение уровня НbА1с, глюкозы в плазме натощак (ГПН) и массы тела по срав­нению с ситаглиптином (Янувия) на фоне схожей или более высокой удов­летворенности лечением в целом.
• Применяя лираглутид в дозе 1,8 мг и 1,2 мг, достигли целей лечения 54,6 и 43,4% пациентов, соответственно, а в группе ситаглиптина 100мг — 22,4% пациентов (рис. 11).

Ключевые результаты сравнения терапии лираглутидом и ситаглиптином в отношении сахароснижающего эффекта выглядят сле­дующим образом:

• Препарат лираглутид обеспечил большее снижение уровня НЬА1с (-1,50% и -1,24% в дозировках соответственно 1,8 мг и 1,2 мг) в срав­нении с ситаглиптином (-0,90%).
• Среднее снижение глюкозы в плазме крови натощак было значительно большим в группе, получавшей лечение препаратом лираглутид.
• В рамках исследования была также проведена оценка удовлетворен­ности пациентов лечением по опроснику Diabetes Treatment Satisfaction Questionnaire (DTSQ), который применяется во многих исследованиях лекарственных средств для терапии диабета:
  • Увеличение общей удовлет­воренности лечением оказалось более значимым на фоне приема лираглутида в дозировке 1,8 мг, чем на при терапии ситаглиптином.
  • Не было зафиксировано различий в восприятии комфортности лечения (пероральный путь в сравнении с инъекционным).

Форма выпуска и режим дозирования

Препарат лираглутид выпускается в виде раствора для подкожного вве­дения, в предварительно заполненной шприц-ручке. Каждая ручка мо­жет быть предназначена для введения 15 доз по 1,2 мг или 10 доз по 1,8 мг. Ручка должна храниться в холодиль­нике при температуре от +2 до +8°С. После первого использования она может в течение месяца находиться при комнатной температуре (ниже 30°С) или в холодильнике (2-8°С). Ручку нельзя замораживать.

Лираглутид вводися один раз в сутки подкожно в область живота, бед­ра или плеча в любое время дня. В течение 1 недели от начала лечения доза лираглутида должна составляет 0,6 мг в сутки для обеспечения оптимальной переносимости препарата. Со второй недели суточную дозу необходимо увеличить до 1,2 мг. При невозможности достижения целевых значений на этой дозе препарата количество вводимого лираглутида может быть увеличено максимально до 1,8 мг в сутки.

Лираглутид: достижение комплексных целей лечения сахарного диабета

• Лираглутид оказывает дейс­твие, подобное ГПП-1 человека: на фоне гипергликемии он стимулирует секрецию инсулина и подавляет секрецию глюкагона, а при нормальных или низких значениях гликемии этих эффектов не наблюдается. Данный механизм поз­воляет предупредить развитие гипогликемических состояний.
• Также лираглутид вызывает улучшение функции β-клеток, замедление эвакуации пищи из желудка и снижение постпрандиальной гипергликемии, ускорение процесса насыщения и оказывает благоприятные сердечно-сосудистые эффекты.
• Применение препарата лираглутид приводит к значимому сниже­нию массы тела как при монотерапии, так и в составе комбинированной терапии. Потеря веса происходит в первые недели лечения и поддержи­вается на достигнутом уровне в течение года лечения. Уменьшение веса тем выраженнее, чем выше исходный индекс массы тела. Потеря массы тела происходит в основном за счет висцерального жира.
• Мета-анализ проведенных исследований показал, что добавление инъекций лираглутида к предшествующей сахароснижающей терапии привело к снижению уровня НЬА1 с на 1.26-1.36 %, устанавливая, таким образом, среднюю конечную точку НЬА1с на уровне 6.96-7.05 %. При этом доля пациентов, достигших целевого уровня НЬА1с<7% на фоне комбинированной терапии с лираглутидом, составила 71 % (рис. 14).

Мета-анализ исследований LEAD показал следующие преимущества лираглутида в сравнении с представителями всех классов сахароснижающих препаратов: отношение шансов достижения контроля HbAlc, и массы тела без гипогликемий для лираглутида в 2,0 — 10,3 раза выше, чем у пациентов, получающих препараты сравнения. Все результаты статистически значимы.

Таким образом, на фоне применения препарата лираглутид процент пациентов, у которых удается добиться контроля показателей НЬА1с, веса тела и САД выше, чем при терапии любыми препаратами сравнения (рис.15).

Возможности и ограничения интраназальной доставки

Альтернативные способы системной доставки — трансдермальный, ректальный, буккальный — имеют ряд очевидных преимуществ по сравнению с традиционным пероральным и парентеральным введением. Тем не менее, нельзя не учитывать их недостатки. Так, у трансдермальных форм ограничены возможности доставки липофильных формул, к тому же для этого пути введения характерна невысокая скорость достижения пиковой концентрации препарата в плазме. Всасывание ректальных форм зависит от глубины введения в прямую кишку, а их применение ограничивает невысокий комплаенс. Буккальные и сублингвальные формы могут быть связаны с рядом неудобств, в частности, с необходимостью соотнесения их применения с приёмом пищи. А вот интраназальные препараты с системным действием, обладая очевидной простотой и удобством применения, лишены недостатков, свойственных другим системным средствам с альтернативной доставкой.

Преимущества интраназального введения лекарственных веществ:

• наличие центрального эффекта — оболочки обонятельных и тройничного нервов не имеют гематоэнцефалического барьера, поэтому при интраназальном введении препараты могут непосредственно поступать в головной мозг;
• отсутствие эффекта первого прохождения через печень и связанная с этим благоприятная степень переносимости;
• при интраназальном введении препараты не подвергаются разрушающему действию ферментов и агрессивной среды пищеварительного тракта;
• удобство, простота применения, а, следовательно — более высокий комплаенс;
• быстрая абсорбция и высокая скорость развития системного эффекта;
• высокая биодоступность низкомолекулярных препаратов.

Нельзя не упомянуть и ряд ограничений интраназальных системных форм. Среди них:

• раздражение или контактная сенсибилизация слизистой оболочки носа;
• невозможность интраназального введения некоторых препаратов;
• сложности в обеспечении стабильной концентрации интраназальных препаратов в крови.

На сегодняшний момент создан целый ряд лекарственных средств в интраназальной форме, оказывающих системное действие. Это гормональные препараты (десмопрессин, окситоцин, беклометазон), антагонисты гормонов (бусерелин), корректоры метаболизма костной и хрящевой ткани (кальцитонин), стабилизаторы мембран тучных клеток (кромоглициевая кислота), Н₁‑антигистаминные препараты (азеластил, левокабастин), а также серотонинергические средства (суматриптан) и наркотические анальгетики (буторфанол). Все они поступают в системный кровоток благодаря хорошей всасываемости в носовой полости.

Список литературы

Beyea SC, Nicholl LH (1995) Administration of medications via the intramuscular route: an integrative review of the literature and research-based protocol for the procedure. Applied Nursing Research. 5, 1, 23-33.
Burden M (1994) A practical guide to insulin injections. Nursing Standard. 8, 29, 25-29.
Campbell J (1995) Injections. Professional Nurse. 10, 7, 455-458.
Chaplin G et al (1985) How safe is the air bubble technique for IM injections? Not very say these experts. Nursing. 15, 9, 59.
Cockshott WP et al (1982) Intramuscular or intralipomatous injections. New England Journal of Medicine. 307, 6, 356-358.
Covington TP, Trattler MR (1997) Learn how to zero in on the safest site for an intramuscular injection. Nursing. January, 62-63.
Dann TC (1969) Routine skin preparation before injection. An unnecessary procedure. Lancet. ii, 96-98.
Katsma D, Smith G (1997) Analysis of needle path during intramuscular injection. Nursing Research. 46, 5, 288-292.
Keen MF (1986) Comparison of Intramuscular injection techniques to reduce site Koivisto VA, Felig P (1978) Is skin preparation necessary before insulin injection? Lancet. i, 1072-1073.
MacGabhann L (1998) A comparison of two injection techniques. Nursing Standard. 12, 37, 39-41.
Peragallo-Dittko V (1997) Rethinking subcutaneous injection technique. American Journal of Nursing. 97, 5, 71-72.
Polillio AM, Kiley J (1997) Does a needless injection system reduce anxiety in children receiving intramuscular injections? Pediatric Nursing. 23, 1, 46-49.
Quartermaine S, Taylor R (1995) A Comparative study of depot injection techniques. Nursing Times. 91, 30, 36-39.
Simmonds BP (1983) CDC guidelines for the prevention and control of nosocomial infections: guidelines for prevention of intravascular infections. American Journal of Infection Control. 11, 5, 183-189.
Springhouse Corporation (1993) Medication Administration and IV Therapy Manual. Second edition. Pennsylvania, Springhouse Corporation.
Stilwell B (1992) Skills Update. London, MacMillan Magazines.
Thow J, Home P (1990) Insulin injectiontechnique. British Medical Journal. 301, 7, July 3-4.
Torrance C (1989a) Intramuscular injection Part 2. Surgical Nurse. 2, 6, 24-27.
Torrance C (1989b) Intramuscular injection Part 1. Surgical Nurse. 2, 5, 6-10.
United Kingdom Central Council for Nursing, Midwifery and Health Visiting (1992) Standards for Administration of Medicine. London, UKCC.

Осложнения

Осложнения, которые развиваются в результате инфицирования, могут быть предупреждены строгим соблюдением мер асептики и тщательным мытьем рук. Стерильные абсцессы могут возникать в результате частых инъекций или плохого местного кровотока. Если место инъекции отечное или эта область тела парализована, то препарат будет плохо всасываться, и такие участки не стоит использовать для инъекций (Springhouse Corporation 1993).

Тщательный выбор места инъекции позволит избежать повреждения нерва, случайно внутривенной инъекции и последующей эмболии компонентами препарата (Beyea и Nicholl 1995). Систематическая смена места инъекции предупреждает такие осложнения, как инъекционная миопатия и липогипертрофия (Burden 1994). Подходящая длина иглы и использование для инъекций передне-ягодичной области позволяет ввести лекарственный препарат точно в мышцу, а не в подкожно-жировую клетчатку. Применение Z-методики уменьшает боль и окрашивание кожи, характерное для применения некоторых лекарственных препаратов (Beyea и Nicholl 1995).